2019 Kids Camp Registration Inscripción del Campamiento de los niños 2019

Child's Name/Nombre del niño *

First

Last

Child's Preferred Name/Nombre preferido del niño

Child's Birthdate/Fecha de nacimiento del niño *

Child's Gender/El sexo del niño *

Female
Male

Address/Dirección

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

Parent/Guardian Name/Nombre del padre o tutor legal *

First

Last

Parent/Guardian Email/Correo electronico del padre-tutor legal *

Primary Phone/Numero de telefono principal *

Secondary Phone/Numero de telefono segundo

Emergency Contact Name/Nombre del contacto de emergencia *

First

Last

Emergency Contact Phone/Numerd del contacto de emergencia *

Physician Name/Nombre del medico

First

Last

Physician Phone/Numero del medico

Insurance Company/El seguro médico

Group/Policy Number/Numero del grupo

Grade in School 2018-19/grado en la escuela 2018-19 *

Home Church + City/Iglesia de la familia + ciudad

Special interests-hobbies/Intereses especiales

Restrictions to physical activities/Restricciònes fisicos

Allergies (food, drugs, insects, etc)/Alergias (comida, drogas, insectos,etc)

Person who may pick up/drop off child (not listed above)/ Persona que puede recoger/dejar el niño (no aparece en la lista anterior)

First

Last

Person who may pick up/drop off child (not listed above)/Persona que puede recoger/dejar el niño (no aparece en la lista anterior)

First

Last

I authorize the leaders of this summer camp to obtain any and all medical and/or emergency care in which is needed by my child. I also accept full responsibility for the payment of any expenses incurred from such medical and/or emergency care. Effective dates 7/8/2019-7/12/2019. Autorizo a los líderes de este campamento de verano para obtener cualquier y todos los cuidados médicos y/o de emergencia en los que es necesario por mi hijo. También acepto toda la responsabilidad por el pago de los gastos incurridos por dicha atención médica y/o de emergencia. Fechas de vigencia 7/8/2019-7/12/2019. *

I agree

I consent for my child to be photographed or recorded at this event. Photos and/or videos will be used only within the church and not put on social media. Consiento que mi hijo sea fotografiado o grabado en este evento. Las fotos y/o videos serán utilizados sólo dentro de la iglesia y no se pondrán en las redes sociales. *

YES
NO

Registration fee is $10/family. We can only accept Checks or Cash. If paying by check, please make check payable to "St John-San Juan Lutheran" and please indicate the "Summer Camp, Child's Name" on the memo line. Please return payment to St John-San Juan Lutheran Church, ATTN: Summer Camp 409 W. Ben White Blvd. Austin, TX 78704 La cuota de inscripción es de $10/familia. Sólo podemos aceptar cheques o efectivo. Si paga con cheque, por favor haga el cheque a nombre de "St John-San Juan luterano" y por favor indique el "campamento de verano, apellido del niño" en la línea del memorando. Por favor devuelva el pago a St John-San Juan Luterana iglesia, ATTN: Summer Camp 409 W. Ben White Blvd. Austin, TX 78704 *

Paid by check
Paid by cash
Have not yet paid

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